ویراستار عزیز
دستورالعمل های به روز شده NICE در مورد پایش ضربان قلب جنین در هنگام زایمان (FHR). [1] به سمت یک رویکرد فیزیولوژیکی تر برای تفسیر FHR و ارزیابی خطر هیپوکسی جنینی داخل زایمان خوش آمدید. با این حال، هیچ توصیه‌ای برای پزشک برای پایبندی به اصول کلیدی مبنی بر رویکرد فیزیولوژیکی برای نظارت بر FHR داخل زایمان، از جمله، اما نه محدود به، وجود الگوی FHR طبیعی یا نزدیک به نرمال (از جمله FHR پایه مناسب بارداری) و جنین طبیعی وجود نداشت. وضعیت رفتاری، قبل از ظهور ناهنجاری های FHR. رفتار طبیعی جنین که با توالی های متناوب افزایش در مقابل کاهش تغییرات FHR هر 15 تا 40 دقیقه مشخص می شود، به اصطلاح فعالیت دوچرخه سواری جنین، [2,3] رفتار مشخصه جنین ترم سالم و کوتاه مدت از نظر عصبی بدون اسیدوز یا اسیدمی قابل توجه در زمان مشاهده است. عدم رعایت این معیارها ممکن است جنین آسیب دیده را در معرض خطر تشدید یک توهین یا آسیب قبلی قرار دهد. تعداد قابل توجهی از پیامدهای نامطلوب پری ناتال در ممیزی های ملی و برنامه های بهبود کیفیت گزارش شده است [4,5] به این سناریو نسبت داده می شود تا هیپوکسی de novo که در طول زایمان ایجاد می شود.
دستورالعمل های به روز شده در مورد زمان و محرک های زایمان در زایمان های پیچیده با تب، کوریوآمنیونیت، پاسخ التهابی میزبان جنین/تداخل هم افزایی با هیپوکسی، مکونیوم، دیابت در بارداری، ترکیب های مختلف این عوامل، یا آنچه که به وجود می آید، سکوت می کنند. بهترین تمرین. این عوامل مضر به صورت جداگانه یا ترکیبی در نتایج نامطلوب پری ناتال در ممیزی های ملی بیش از حد نشان داده می شوند.[4,5] در حالی که جنین طبیعی مکانیسم‌های قلبی عروقی و متابولیکی قوی را برای انطباق با هیپوکسی داخل زایمانی به کار می‌گیرد، این مکانیسم‌ها ممکن است در جنین‌هایی که در معرض عفونت داخل رحمی قرار دارند و فعال شدن مسیرهای التهابی آن‌ها شکسته شوند.[6] پاسخ التهابی جنین، مغز جنین را به آسیب هیپوکسیک حساس می کند و جنین آسیب دیده ممکن است با حداقل سطوح هیپوکسی آسیب ببیند. یک مطالعه مورد-شاهدی بزرگ در مورد عوامل داخل زایمان مرتبط با انسفالوپاتی نوزادی نشان داد که سزارین اولیه (CS) با کاهش بسیار قابل توجهی در انسفالوپاتی نوزادی (OR 0.17، 95% فاصله اطمینان (CI 0.05-0.56) در زایمان های پیچیده با کوریوآمنیونیت همراه بود. افزایش دو برابری در آنسفالوپاتی (OR 2.17، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01-4.64) با CS حین زایمان، [7] نشان می دهد که CS اولیه ممکن است برای برخی از نوزادان محافظت کننده باشد، اما هیچ RCT این مورد را مطالعه نکرده است. علاوه بر این، تمرکز اخیر بر “سپسیس 6” به طور ناخواسته ذهن بسیاری از پزشکان را تغییر داده است که کوریوآمنیونیت در درجه اول یک بیماری جنینی است، نه یک بیماری مادری با عواقب ویرانگر. یک حوزه در حال ظهور بیشتر با پیامدهای قابل توجهی برای نظارت بر FHR داخل زایمان، هیپرانسولینمی جنین ناشی از دیابت است.[8] که با حفظ فاصله انتشار زیاد بین فضای بین پرزها و مویرگ های پرز در حین بارداری، باعث ایجاد سرعت متابولیک بالا، رشد جنین و جفت، و رشد نامناسب غشاهای عروقی-سنسیتیال (واحد تبادل گاز) می شود که به آن بلوغ پرزهای تاخیری می گویند. متخصصان زنان و زایمان هیچ ابزار مبتنی بر شواهد قابل اعتمادی برای شناسایی جنین در معرض خطر افزایش یافته از این سناریوها ندارند و بر قضاوت بالینی خود تکیه می کنند. اعمال این قضاوت باید شامل پرهیز از اقداماتی باشد که ممکن است خطرات هیپوکسی مانند زایمان طولانی مدت، تحریک بیش از حد رحم، کاهش مکرر یا طولانی مدت، تکیه بر نمونه‌گیری خون جنین (FBS) و زایمان آسیب‌زا را افزایش دهد.
گام‌های مهم دیگر در دستورالعمل‌های به‌روز شده شامل بازبینی فرکانس انقباض بهینه زایمان از 4 تا 5 در 10 دقیقه به 3 تا 4، لغو تمایز بین مکونیوم مایع آمنیوتیک قابل توجه و ناچیز، استفاده از FBS و تمرکز بر موفقیت یا شکست است. جبران جنین با پرسیدن این سوال، “بچه چطور است؟” با این حال، توصیه گوشی پزشکی پینارد، اسکن قابل حمل و پالس اکسیمتر برای تشخیص FHR از مادر در مرحله دوم، قبل از الکترود سر جنین (FSE)، ممکن است نتیجه معکوس داشته باشد. تعداد کمی از ماماها با Pinards آموزش می‌دهند/تمرین می‌کنند، و دستگاه‌های اسکن برای مکان‌یابی، چرخاندن، اتصال به برق و راه‌اندازی زمان زیادی صرف می‌کنند. به نظر نویسنده FSE باید انتخاب اول باشد.
منابع
1. O’Heney J، McAllister S، Maresh M، Blott M. نظارت بر جنین در زایمان: خلاصه و به‌روزرسانی راهنمای NICE BMJ 2022;379:o2854
2. Ugwumadu A. درک الگوهای کاردیوتوکوگرافی مرتبط با هیپوکسی جنین داخل زایمان و آسیب عصبی بهترین عمل Res Clin Obstet Gynaecol 2013؛ 27 (4): 509-536.
3. Ugwumadu A. آیا ما توسط دستورالعمل های فعلی در مورد نظارت بر ضربان قلب جنین در هنگام زایمان (به اشتباه) هدایت می شویم؟ موردی برای رویکرد فیزیولوژیکی تر به تفسیر.
BJOG. 2014؛ 121 (9): 1063-1070.
4. کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان، تعداد نوزادان: گزارش پیشرفت 2019. لندن; RCOG; 2020 [www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/audit-quality-improvemen…
5. Ockenden Report – Final March 30, 2022, Findings, Conclusions, and Essential Actions from the Independent Review of Maternity Services at The Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust. [https://www.ockendenmaternityreview.org.uk]
6. Eklind S، Mallard C، Arvidsson P، Hagberg H. لیپوپلی ساکارید باعث ایجاد یک مرحله اولیه و ثانویه حساسیت در مغز موش در حال رشد می شود. Pediatr Res 2005; 58:112-116.
7. Badawi N، Kurinczuk JJ، Keogh JM، و همکاران. عوامل خطر داخل زایمان برای آنسفالوپاتی نوزادان: مطالعه مورد-شاهدی استرالیای غربی. Br Med J 1998; 317:1554-1558.
8. Tarvonen M، Hovi P، Sainio S، Vuorela P، Andersson S، Teramo K. الگوهای کاردیوتوکوگرافی داخل پارتال و پیامدهای پری ناتال مرتبط با هیپوکسی در حاملگی هایی که با دیابت بارداری پیچیده شده اند. Acta Diabetol. 2021؛ 58 (11): 1563-1573.