پاسخ: ایزوترتینوئین: تنظیم کننده پس از بررسی عوارض جانبی، اقدامات حفاظتی تجویز را اضافه می کند

ویراستار عزیز،

من از قانون جدید MHRA در مورد تجویز ایزوترتینوئین خوراکی بسیار ناامید هستم و گمان می کنم همه متخصصان پوست بریتانیا همین احساس را دارند. در واقع، فهرستی از کلمات وجود دارد که می‌توانم از آنها برای بیان احساسم استفاده کنم، از جمله عصبانیت، ناامیدی، ناباوری، تضعیف و افسرده. این روز غم انگیزی است که از شواهد برای تأثیرگذاری بر عملکرد بالینی استفاده نمی شود و در عوض وزن نامتناسبی به دیدگاه های بیش از حد ارزش گذاری شده اقلیتی از افراد با برنامه های شخصی مهم و سوگیری عاطفی در شرکت در یک رویداد ذینفع داده می شود. صدای اکثریت قریب به اتفاق بیماران شنیده نشده است. شنیده ها بر علم غلبه کرده است. نظر متخصصان پوستی که در بخش زغال سنگ کار می کنند و تنها 40 سال است که ایزوترتینوئین را تجویز می کنند شنیده نشده است. ما می دانیم که ایزوترتینوئین یک داروی بی خطر و بسیار موثر است. تنها عارضه جانبی خشکی پوستی مخاطی وابسته به دوز است. گروهی به‌اصطلاح “گروه متخصص” بدون تجربه در مورد ایزوترتینوئین، در برابر فشار دیدگاه‌های ذینفعان مبنی بر اینکه ایزوترتینوئین باعث افسردگی و اختلال عملکرد جنسی می‌شود، سر فرود آوردند، علی‌رغم اینکه شواهد زیادی مبنی بر خلاف آن در طول سال‌ها به دست آمده و همچنان تولید می‌شوند. 1،2 برخی افراد خاص کسانی که ایزوترتینوئین مصرف کرده‌اند و همزمان یا ماه‌ها یا سال‌ها بعد (که با روش علمی علیت مطابقت ندارد) علائم جسمی یا روان‌شناختی پیدا کرده‌اند و انتقام‌جویی علیه ایزوترتینوئین در تلاش برای ممنوع کردن کامل آن داشتند. علائم مداوم اغلب غیراختصاصی هستند و می توانند با اختلال علائم جسمی که در جمعیت رایج است مطابقت داشته باشند. 3 این می تواند طبیعت انسان باشد که سعی کند یک عامل خارجی را سرزنش کند و در زندگی مدرن، انجمن هایی در رسانه های اجتماعی ایجاد می شود که می تواند ارزش بیش از حد را تداوم بخشد. باورهای مرتبط با میم اینترنتی سیستم گزارش کارت زرد MHRA ذاتاً دارای نقص است زیرا یک رویداد نامطلوب ظاهری می تواند چندین بار گزارش شود.
بسیاری از عوارض جانبی، حتی آنهایی که به‌عنوان «معمول» در بسته‌بندی‌های ایزوترتینوئین ذکر شده‌اند، جعلی هستند و صرفاً به طور اتفاقی در جمعیت عادی با سطوح نوسانات بالا و پایین مانند کم‌خونی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی و ترومبوسیتوز یافت می‌شوند. علی‌رغم اینکه این ناهنجاری‌های FBC به‌عنوان یک نفر از هر 10 نفر مشاهده می‌شوند، نظارت بر FBC توصیه نمی‌شود که باعث سردرگمی و نگرانی بیماران می‌شود.4 این نشان دهنده عدم اعتبار در MHRA است. مطمئناً مطالعات بالینی صدها هزار بیمار برتر است.
اجباری کردن پرسش در مورد سلامت جنسی در ابتدا و در هر جلسه مشاوره می تواند آسیب قابل توجهی از طریق اثر nocebo در افراد اغلب جوان از نظر جنسی نابالغ ایجاد کند.
اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به آکنه قبل از شروع ایزوترتینوئین بیماری روانی ندارند و سلامت عاطفی آنها هنگام مصرف آن به خطر نمی افتد. اکثر بیماران کمی تضعیف، ناامید و دارای برخی علائم عاطفی جزئی هستند که ممکن است با کاهش اعتماد به نفس و رفتار اجتنابی بسیار رایج به آستانه اختلال اضطراب اجتماعی برسد. این بیماران با بهبود و احتمالاً از بین بردن آکنه کمک خواهند کرد، اما با قانون جدید ممکن است توسط متخصصان پوست که بیشتر تمایلی به تجویز ندارند، آسیب ببینند. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که ایزوترتینوئین می‌تواند سلامت روان را بهبود بخشد و در واقع ممکن است با یافته‌های ثابت کاهش میزان خودآزاری در مقایسه با جمعیت پیش‌زمینه و در افرادی که آنتی‌بیوتیک برای آکنه مصرف می‌کنند، در برابر خودکشی محافظت کند. پرسشنامه (PHQ-9 و GAD) در ابتدا و برای هر مشاوره به عنوان بخشی از مجوز دارو مفید نیست و یک قدم بسیار دور است. البته تجویزکنندگان باید مراقب علائم ناراحتی یا یک بیماری روانی جدید یا در حال تکامل در همه بیماران پوستی باشند، اما پرسشنامه تیک باکس غیرشخصی جایگزینی برای صحبت کردن و گوش دادن ماهرانه و پرسیدن سوالات مناسب نیست. پروفرما می‌تواند در صورت نشان‌دادن بالینی مورد استفاده قرار گیرد، در صورتی که واقعاً می‌تواند یک مکمل مفید برای بررسی هر روندی باشد. همیشه اقلیتی از بیماران وجود خواهند داشت که با شروع ایزوترتینوئین بیماری روانی تشخیص داده نشده دارند، مثلاً اختلال بدشکلی بدن، اختلال شخصیت ناپایدار عاطفی یا اختلال خوردن یا به طور تصادفی در طول یا بعد از یک دوره ایزوترتینوئین دچار چنین اختلالی می شوند. این بیماری ها با افزایش خطر خودکشی در طول زندگی مرتبط هستند.
آخرین قانون جدید بی‌سابقه‌ای که احتمالاً باعث آسیب می‌شود، نیاز به تأیید دو پزشک برای شروع ایزوترتینوئین در زیر 18 سال است. این برخلاف استقلال یک پزشک است و نشان دهنده عدم احترام و اعتماد به متخصصان پوست است. اگر یک متخصص پوست، بیمار زیر 18 سال مبتلا به آکنه را ببیند، باید به او اجازه دهیم کار خود را انجام دهد که برای انجام آن آموزش دیده است و اغلب تجربه چندین ساله در تجویز ایزوترتینوئین دارد. چرا یک همکار تمایلی به مخالفت دارد؟ بنابراین به یک تمرین بیهوده تبدیل خواهد شد که هیچ سودی برای کسی ندارد و صرفاً بیماران و خانواده های آنها را بی جهت نگران می کند که چرا به نظر دوم نیاز است. آنها کاملاً درست فکر می کنند، “خدایا این داروی بسیار خطرناکی است اگر نظر دومی لازم باشد!”. برای افزودن به اثر nocebo که برای بیماران آسیب‌پذیر خود ایجاد می‌کنیم، بروشور اطلاعاتی بیمار درباره سلامت روان و ایزوترتینوئین6 پیوندی به منبعی برای کودکان و جوانان دارد، «وقتی اتفاقات بدی می‌افتد». بالا اگر این شما را ناامید نمی کرد، چه چیزی؟
لازم نیست اینطور باشد. کالج متخصصان پوست استرالیا اخیراً بیانیه‌ای عالی با توصیه‌های مبتنی بر شواهد معقول منتشر کرده است که باعث شرمساری بریتانیا می‌شود.8 من از تان و همکارش در نیوزلند به خاطر اشاره به ایرادات مهم در توصیه‌های MHRA قدردانی می‌کنم – آنها کاملاً درست هستند. .9 ما بیماران خود را ناامید کرده ایم و انجمن متخصصان پوست بریتانیا به اندازه کافی برای جلوگیری از این قانون اقتدارگرایانه مبتنی بر اطلاعات نادرست و شیطان سازی ایزوترتینوئین انجام نداده است. امیدوارم بتوانیم آن را معکوس کنیم و اجازه دهیم عقل سلیم و پزشکی مبتنی بر شواهد بازگردد.

منابع
1. Thang CJ و همکاران. به نظر نمی رسد قرار گرفتن در معرض ایزوترتینوئین با خطر پیامدهای نامطلوب سلامت جنسی مردان در بیماران آکنه همراه باشد. Int J Dermatol 2023 Oct 15. doi: 10.1111/ijd.16865. آنلاین قبل از چاپ
2. ون تان NK و همکاران. خطر خودکشی و اختلالات روانپزشکی در بین مصرف کنندگان ایزوترتینوئین، یک متاآنالیز. JAMA Dermatol doi:10.1001/jamadermatol.2023.4579
3. https://jddonline.com/articles/self-reported-long-term-side-effects-of-i…
4th arrow.1114.pdf (medicines.org.uk)
5. کریدین ک و همکاران. ایزوترتینوئین و خطر اختلالات روانپزشکی: یک مطالعه جهانی که نور جدیدی بر داستان بحث انگیز J Am Acad Dermatol می اندازد. 2023 فوریه؛ 88 (2): 388-394. doi: 10.1016/j.jaad.2022.10.031. Epub 2022 20 اکتبر.
6. ایزوترتینوئین و سلامت روان | کالج سلطنتی روانپزشکان (rcpsych.ac.uk)
7. وقتی اتفاقات بد می افتد | کالج سلطنتی روانپزشکان (rcpsych.ac.uk)
8. ACD-Position-Statement-Isotretinoin-November-2023-Final-version.pdf (dermcoll.edu.au)
9. Tan e et al. بار اثبات – ایرادات مهم در توصیه های کمیسیون داروهای انسانی کارگروه تخصصی ایزوترتینوئین. Australas J Dermatol 2023; 64: 579-80. DOI: 10.1111/adj.14169