ویراستار عزیز،
کرم و همکاران ادعا می کند که رژیم های غذایی مدیترانه ای (MedDiet) احتمالاً مرگ و میر ناشی از همه علل را در مقایسه با یک مداخله حداقلی کاهش می دهد (اطمینان متوسط از شواهد). در این مطالعه کلی که به خوبی اجرا شده است، می توان انتظار داشت که تنها تفاوت بین مداخلات مورد نظر در بازوهای آزمایشی و کنترل، توصیه به پیروی از یک MedDiet باشد که واقعاً منعکس کننده برآورد علاقه است: “تفاوت مرگ و میر در بیماران در چیست؟ افزایش خطر قلبی عروقی تحت درمان با برنامه MedDiet در مقایسه با حداقل مداخله، صرف نظر از تبعیت از درمان؟ با این حال، شواهد زیربنایی شامل مقایسه‌هایی است که به دلیل وجود چندین مداخله مشترک در چندین مطالعه، از برآورد مورد نظر منحرف می‌شوند.
نگران‌کننده‌ترین مثال در مطالعه بسیار تأثیرگذار Gianuzzi یافت می‌شود (n = 3241): یک مداخله فشرده، پیچیده و چندوجهی برای بازوی آزمایشی ارائه شد در حالی که گروه کنترل فقط نامه‌ای دریافت کردند که آنها را ترغیب می‌کرد تا در پزشک عمومی خود شرکت کنند. به طور قابل پیش بینی، این مطالعه نتایج مطلوبی را برای بازوی مداخله در چندین عامل خطر قلبی عروقی و کاهش مطلق قابل توجه در مصرف سیگار (-4.2٪) نشان می دهد.
هنگامی که مداخلات مشترک بین گروه‌ها متعادل باشد، به دلیل انحراف از مداخلات مورد نظر، خطر سوگیری کمی وجود دارد (اگرچه مداخلات مشترک ممکن است با مولفه رژیم غذایی برای افزایش اثر آن تعامل داشته باشد، به عنوان مثال، توصیه فعالیت بدنی در هر دو گروه ممکن است باعث پیروی بهتر از مداخلات شود. MedDiet در بازوی آزمایشی، که در بازوی کنترل مشاهده نمی شود زیرا هیچ جزء رژیمی وجود نداشت). با این حال، زمانی که مداخلات مشترک توصیه‌شده بین گروه‌ها نامتعادل باشد، تعیین میزان (یا وجود) تأثیر هر جزء چالش برانگیز است. در واقع، بسیاری مخالف گنجاندن چنین محاکمه ای هستند.
با درک این محدودیت، نویسندگان تجزیه و تحلیل های بیشتری انجام داده اند تا اطمینان حاصل کنند که این اثر توسط این کارآزمایی ها ایجاد نشده است. با این حال، معنای این برآوردها به طور برجسته مورد بحث قرار نگرفت. هنگامی که مطالعات با مداخلات ترک سیگار/درمان دارویی در تجزیه و تحلیل حساسیت حذف شدند (جدول S7)، نتایج هنوز قابل توجه بود اما تا حد زیادی نادقیق بود (فاصله اطمینان 95% 0.42 تا 0.96). با استفاده از معیارهای GRADE، کاهش بیشتر در قطعیت شواهد از متوسط به پایین ضروری است (حد بالای CI یک اثر بی اهمیت است). اگرچه مطالعات موجود در این تجزیه و تحلیل به وضوح ذکر نشده است، منطقی است که فرض کنیم Gianuzzi 2008، یک کارآزمایی کم خطر سوگیری، با توجه به عدم تعادل جدی مداخله مشترک حذف شده است. بیشتر اطلاعات تجزیه و تحلیل بی اساس از مطالعاتی که در معرض خطر بالای سوگیری هستند، به دست می آید که مستلزم کاهش بیشتر از قطعیت کم به بسیار کم است.
به نظر من، یک تحلیل بالقوه گیج‌کننده شامل همه مطالعات، نباید تخمین دقیق‌تری را تحت الشعاع قرار دهد که به دید محدود کاهش می‌یابد و به‌عنوان یک تحلیل حساسیت صرف تلقی می‌شود که یک تخمین مغرضانه احتمالی را با باقی ماندن از نظر آماری معنادار، بدون تایید قطعیت آن، تأیید می‌کند. تجزیه و تحلیل اولیه یک NMA که قصد تخمین اثر عملگرایانه تخصیص بیماران به یک توصیه غذایی خاص را دارد (همه موارد مشابه) باید محدود به مطالعات بدون مداخلات مشترک نامتعادل باشد. خوانندگان باید بدانند که بهترین تخمین برای این تخمین، نسبت شانس 0.64 (0.42 تا 0.96؛ قطعیت شواهد بسیار کم) است.