ویراستار عزیز
خبرنگاران در مورد نتایج آزمایش REGAIN سؤالاتی را مطرح کرده اند (1).
1. اینکه ما با برون یابی یافته های جمعیت خود به همه افراد مبتلا به کووید طولانی مدت، نتیجه گیری های گسترده ای انجام دهیم.
این نادرست است. ما به وضوح جمعیت مورد علاقه خود را در طول مقاله، در چکیده، مقدمه، روش ها، بحث و نتیجه گیری تعریف می کنیم. ما یافته های خود را به همه افراد مبتلا به بیماری پس از کووید-19 تعمیم نمی دهیم. نتیجه گیری ما می گوید:
در میان بزرگسالان مبتلا به بیماری پس از کووید-19 حداقل سه ماه پس از ترخیص از بیمارستان به دلیل کووید-19، یک مداخله آنلاین و گروهی توانبخشی سلامت جسمی و روانی، کیفیت کلی زندگی مرتبط با سلامت را بیش از مراقبت های معمول در سه و 12 سالگی بهبود بخشید. ماه‌ها پس از تصادفی‌سازی.»
2. اینکه محاکمه کور شود.
در کارآزمایی‌های مداخلات پیچیده، نمی‌توان شرکت‌کنندگان را نسبت به تخصیص درمان خود نابینا کرد. با این حال، همانطور که در مقاله گزارش شد، ما کور کردن اعضای تیم مطالعه را که در جمع‌آوری داده‌های نتیجه دخیل بودند، حفظ کردیم.
3. اینکه کارآزمایی صرفاً بر نتایج ذهنی متکی بود.
شرکای بیمار مبتلا به بیماری پس از کووید-19، که به ما در طراحی کارآزمایی کمک کردند، به صراحت تشخیص دادند که بهبود کیفیت کلی زندگی اولویت اصلی آنها بیش از معیارهای عینی عملکرد فیزیکی است. مجموعه پیامد اصلی برای شرایط پس از کووید-19، که توسط گروه بین‌المللی COSMIN ایجاد شده است، هیچ پیامد عینی عملکرد فیزیکی را شامل نمی‌شود (2). صرف نظر از هرگونه مزیت بالقوه از جمع‌آوری داده‌های عینی مانند آزمایش پیاده‌روی شش دقیقه‌ای، این امر در طول اوج اپیدمی کووید-19 در بریتانیا به وضوح غیرممکن بود. با این حال، ما داده هایی را در مورد وضعیت اشتغال برای تجزیه و تحلیل اقتصادی سلامت آینده خود جمع آوری کردیم. تعداد شرکت‌کنندگانی که گزارش کردند در سه ماه گذشته برای مداخله در مقایسه با مراقبت‌های معمول، حداقل یک روز قادر به کار نبودند، 19٪ (41/216) در مقابل 25٪ (56/20) در 3 ماه، 20٪ (43/216) بود. ) در مقابل 22 درصد (48/223)، در شش ماهگی، و 18 درصد (38/211) در مقابل 28 درصد (61/216) در 12 ماه.
4. اینکه مداخله REGAIN افراد را در معرض خطر تشدید علائم پس از فعالیت قرار می دهد و اینکه انطباق ناقص در گروه مداخله ممکن است نشانه این باشد.
هنگام ثبت‌نام، افرادی را که عواقبی را مطابق با تشدید علائم پس از تمرین توصیف کردند، حذف نکردیم. در طول کارآزمایی، ما به‌طور آینده‌نگر تشدید علائم پس از فعالیت را در طول و بعد از هر جلسه تمرین و حمایت روان‌شناختی بررسی کردیم. این شامل انطباق‌کننده‌های کامل و جزئی بود. ما هیچ موردی را در بیش از 1000 ساعت تمرین و جلسات حمایت روانی شناسایی نکردیم.
توجه به تفاوت در میزان انطباق کامل بین گروه مداخله و کنترل (90 درصد در مقابل 47 درصد) جلب شده است. انطباق، ناگزیر در گروه مداخله، در کارآزمایی با این ماهیت، کمتر خواهد بود. برای انطباق کامل با مداخله کنترلی، شرکت کنندگان نیاز به شرکت در یک “جلسه مراقبت معمولی با بهترین عملکرد” داشتند. برای انطباق کامل با مداخله REGAIN، شرکت کنندگان باید در یک جلسه مشاوره اولیه یک به یک، ≥4/6 جلسه پشتیبانی و ≥5/8 جلسه تمرین شرکت کنند. با توجه به ماهیت اختلال، گواهی بر ارزشی است که شرکت کنندگان برای جلسات درمانی قائل بودند که تقریباً نیمی از آنها توانستند هم در جلسه اول یک به یک و هم در نه جلسه یا بیشتر گروهی شرکت کنند. در جمعیتی که در این کارآزمایی به کار گرفته شده اند، پیشنهاد این که تشدید علائم پس از تمرین ممکن است به انطباق کمتر از کامل کمک کرده باشد، حدس و گمان محض و بدون شواهد حمایتی است.
5. اینکه ما به اشتباه به این نتیجه رسیده ایم که مداخله REGAIN موثر است زیرا اندازه اثر مشاهده شده کوچک است.
این انتقاد عمدتاً تکرار مطالبی از بحث ما است که در آن به دنبال قرار دادن اندازه اثر مشاهده شده در زمینه بودیم. همانطور که خبرنگار اشاره می‌کند، اندازه اثر مشاهده‌شده ما 0.03 (فاصله اطمینان 95% 0.01 تا 0.05) در انتهای پایین‌تر چیزی است که ممکن است یک «تفاوت حداقل بالینی مهم» برای معیارهای مبتنی بر اولویت در نظر گرفته شود (0.03 تا 0.05). در حال حاضر “تفاوت مهم بالینی حداقلی” 0.04 برای امتیاز PROPr از “کار در حال پیشرفت” است و بنابراین ممکن است در معرض تغییر باشد (3). علاوه بر این، در فاصله اطمینان 95٪ اندازه اثر مشاهده شده در کارآزمایی ما قرار می گیرد.
محدودیت‌های مهم در استفاده از «تفاوت‌های حداقلی بالینی مهم» یکنواخت برای تعیین اینکه آیا مداخلات ارزشمند هستند یا خیر، شامل این است که این مداخلات مختص زمینه نیستند، و دیدگاه بیمار را در نظر نمی‌گیرند (4). در پروتکل و روش‌های خود، ما به وضوح بیان می‌کنیم که آنچه ممکن است سود ارزشمندی باشد، برای مداخله‌ای با این ماهیت در این جمعیت تعریف نشده است.
خبرنگاران اطلاعات اضافی را که ارائه می‌دهیم نادیده گرفته‌اند تا به بیماران کمک کنیم با حمایت پزشکان خود تصمیم بگیرند که آیا این روش درمانی برای آنها مناسب است یا خیر: اعداد مورد نیاز برای درمان برای شرکت‌کنندگان برای گزارش احساس “اکنون بسیار بهتر” (11.9) و حداقل ” اکنون تا حدودی بهتر است» (5.4).
6. اینکه ما نتیجه گیری خود را بر اساس اثر درمان در زیر مجموعه کاملاً سازگار استوار می کنیم.
نتیجه گیری ما بر اساس قصد درمان تجزیه و تحلیل است. ما برای کمک به تفسیر، یک تحلیل اثر علی متوسط تطبیقی ارائه کردیم. تجزیه و تحلیل میانگین اثر علی منطبق کننده به سادگی تأثیر را در زیر مجموعه ای از شرکت کنندگان اندازه گیری نمی کند، بلکه تأثیر درمان را در افرادی که به طور تصادفی به مداخله اختصاص داده شده اند و در واقع آن را دریافت کرده اند با مقایسه شرکت کنندگانی که به طور کامل یا جزئی در گروه مداخله پایبند بوده اند با شرکت کنندگان تخمین می زند. در گروه مراقبت معمولی که اگر به گروه مداخله تخصیص داده می شدند، به عنوان پایبند طبقه بندی می شدند. تجزیه و تحلیل کاملاً سازگار تأثیر بیشتری را نشان می دهد (0.05 [95% CI; 0.01 to 0.09]) در مقایسه با قصد درمان تجزیه و تحلیل (0.03 [0.01 to 0.05]). ما موافقیم که چنین تحلیل‌هایی باید با احتیاط تفسیر شوند و بر این اساس تفسیر خود را در مقاله «… پیشنهاد می‌کنیم که تأثیر واقعی، در کسانی که کاملاً با مداخله مطابقت دارند، ممکن است از این آستانه فراتر رود. [0.04]’.
خبرنگاران دلیل دیگری را نادیده گرفته اند که چرا اندازه اثر واقعی، در مقایسه با عدم درمان، ممکن است بزرگتر از آنچه مشاهده شده باشد. گروه مراقبت معمول ما بیشتر از آنچه در عمل بالینی ارائه شده بود مداخله دریافت کرد که ممکن است اثر واقعی مداخله REGAIN را پنهان کند.
1. McGregor G, Sandhu H, Bruce J, Sheehan B, McWilliams D, Yeung J, et al. اثربخشی بالینی یک برنامه توانبخشی سلامت جسمی و روانی گروهی تحت نظارت آنلاین برای بزرگسالان مبتلا به شرایط پس از کووید-19 (مطالعه REGAIN): کارآزمایی تصادفی کنترل شده چند مرکزی. BMJ. 2024;384:e076506.
2. Gorst SL، Seylanova N، Dodd SR، Harman NL، O’Hara M، Terwee CB، و همکاران. ابزار اندازه گیری پیامد اصلی برای استفاده در محیط های بالینی و تحقیقاتی برای بزرگسالان مبتلا به شرایط پس از کووید-19: یک مطالعه اجماع بین المللی دلفی. پزشکی تنفسی Lancet. 2023؛ 11 (12): 1101-14.
3. موسسه ملی بهداشت. این تفاوت کم اهمیت برای PROPr چیست؟ موجود در: https://www.proprscore.com/faqs/2023.
4. Goyal M، McDonough R، Fisher M، Ospel J. چالش طراحی آزمایش‌های سکته مغزی که عمل را تغییر می‌دهد: MCID در مقابل اندازه نمونه و عمل‌گرایی. جی استروک. 2022؛ 24 (1): 49-56.