ویراستار عزیز
ما از جوهر و همکاران به خاطر نظراتشان در مورد نامه ما تشکر می کنیم. به نظر می رسد نکته کلی آنها این است که مقیاس فعلی استفاده از داروهای ضد افسردگی نگران کننده نیست و استفاده از داروهای ضد افسردگی برای شرایط خفیف و آنهایی که توسط شرایط اجتماعی و اقتصادی تحریک می شود موجه است. به ترتیب به نکات آنها می پردازیم.
داروهای ضد افسردگی منجر به طیف وسیعی از عوارض جانبی می شوند، همانطور که در مقایسه مشابه مصرف کنندگان داروهای ضد افسردگی نشان می دهد که بروز بالاتر افزایش وزن را نشان می دهد.[1] و در سقوط، بیماری های قلبی عروقی، خونریزی و مرگ و میر افزایش می یابد.[2] این مطالعات خطر سردرگمی باقیمانده را به همراه دارند، اما ثابت هستند و فقدان کارآزمایی‌های تصادفی‌شده طولانی‌مدت را نشان می‌دهند که می‌توانند بروز، شیوع و شدت عوارض جانبی ضد افسردگی را به طور قطعی مشخص کنند، که برای همه، به‌ویژه کسانی که شرایط خفیف‌تری دارند، نگران کننده است. . یک رویکرد احتیاطی محتاطانه خواهد بود. بیش از 50 درصد از بیمارانی که از داروهای ضدافسردگی رایج استفاده می‌کنند، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوسوکور کنترل‌شده، اختلال عملکرد جنسی ناشی از درمان را تجربه می‌کنند، که طبق EMA، ممکن است پس از قطع ادامه یابد.[4]
آنها میزان علائم ترک را زیر سوال می برند. آنها در 25٪ از افراد “بدترین حالت” را از علائم نشان می دهند. این هنوز نشان دهنده میلیون ها نفر است، اما شواهدی که آنها ذکر می کنند برای بیمارانی است که به طور متوسط فقط 17.2 هفته از داروهای ضد افسردگی استفاده کرده اند.[5] میانگین مدت استفاده از داروهای ضد افسردگی در بریتانیا بیش از 2 سال است [6] و رابطه دوز-پاسخ واضحی بین مدت زمان مصرف و خطر اثرات قطع مصرف وجود دارد که بروز و شدت آن پس از 6 ماه استفاده افزایش می یابد.[7] کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده دوسوکور (که توسط شرکت‌های دارویی انجام شده) نشان می‌دهد که 50 درصد از بیمارانی که داروهای ضد افسردگی را قطع می‌کنند، اثرات ترک را تجربه می‌کنند.[7] RCT در NEJM شدت ترک را به خودی خود اندازه گیری نمی کند، اما اثرات ترک را به طور مفید نشان می دهد که به طور متوسط ماه ها طول کشیده است.[8] مطابق با سندرم ترک طولانی مدت[9]
تحلیل اخیر روانپزشکی Lancet که نشان می دهد علائم افسردگی اصلی با داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در افسردگی خفیف بهبود می یابد، افسردگی خفیف را بررسی نمی کند زیرا از مقیاس رتبه بندی افسردگی همیلتون (HDRS) برش 18 امتیازی استفاده می کند که بالاتر از سطح است. افسردگی خفیف (16 یا کمتر). در هر صورت، مانند سایر متاآنالیزها، کمترین تفاوت را در کل HDRS در افراد مبتلا به افسردگی یافت که کمتر از هر معیاری برای اهمیت بالینی است.[10] و هیچ اتفاق نظری وجود ندارد که زیرمجموعه‌های علائمی که انتخاب می‌کنند، در واقع «نشانه‌های اصلی افسردگی» هستند. تجزیه و تحلیل های خاص افسردگی خفیف شواهدی از اثرات مفید پیدا نکرده است.[11]
شواهد اخیر و با کیفیت خوب در مورد میزان استفاده از داروهای ضد افسردگی برای افسردگی خفیف وجود ندارد، اما تخمین زده می شود که اکثریت قریب به اتفاق افسردگی خفیف است (اگرچه این افراد همه داروهای ضد افسردگی دریافت نمی کنند).[12] علاوه بر این، تجزیه و تحلیل‌های مکرر نشان می‌دهد که 30 تا 50 درصد از بیمارانی که داروهای ضدافسردگی مصرف می‌کنند هیچ دلیل مبتنی بر شواهدی برای ادامه مصرف آنها ندارند (از جمله اینکه ممکن است در طول دوره مصرف دارو بهبود یافته باشند).[13]
جوهر و همکارانش نقش شرایط اجتماعی را در ایجاد افسردگی تصدیق می‌کنند، اما مفهوم آنها را که داروهای ضد افسردگی جایگزین قابل قبولی برای اقدامات اجتماعی و اقتصادی برای رفع محرومیت‌های اجتماعی هستند، زیر سوال می‌بریم.
آنها از IAPT انتقاد می کنند، اما NICE 18 جایگزین غیر دارویی برای داروهای ضد افسردگی برای افسردگی، از جمله 10 مورد برای افسردگی خفیف که به همان اندازه موثر و مقرون به صرفه هستند، شناسایی می کند.[14] اگرچه تجزیه و تحلیل هزینه و فایده NICE تا حد زیادی از هزینه اثرات نامطلوب غفلت می کند، پیامدهای طولانی مدت (برای روان درمانی بهتر از دارو)[15] و مشکلاتی که مردم در توقف این درمان ها دارند.
ما پیشنهاد می کنیم کاهش تجویز داروهای ضد افسردگی واقع بینانه، مطلوب است و می توان با تجویز دقیق تر، پرداختن به جنبه اجتماعی و روانی پریشانی با اقدامات مناسب در سطح فردی و اجتماعی، بازبینی منظم نسخه های در حال انجام و توصیف حمایت شده و ایمن در صورت لزوم به دست آورد.
منابع
1 Gafoor R، Booth HP، Gulliford MC. استفاده از داروهای ضد افسردگی و بروز افزایش وزن طی 10 سال پیگیری: مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت. BMJ 2018; 361: k1951.
2 Coupland C، Dhiman P، Morriss R، Arthur A، Barton G، Hippisley-Cox J. استفاده از داروهای ضد افسردگی و خطر پیامدهای نامطلوب در افراد مسن: مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت. BMJ 2011; 343: d4551.
3 Serretti A، Chiesa A. اختلال عملکرد جنسی اضطراری مربوط به داروهای ضد افسردگی: یک متاآنالیز. J Clin Psychopharmacol 2009; 29: 259-66.
4 Reisman Y. اختلال عملکرد جنسی پس از SSRI. BMJ 2020; 368. DOI:10.1136/bmj.m754.
5 Baldwin DS, Montgomery SA, Nil R, Lader M. علائم قطع در اختلالات افسردگی و اضطراب. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10: 73-84.
6 جانسون سی اف، مکدونالد اچ جی، اتکینسون پی، هوش مصنوعی بوکانان، داونز ان، داگال ن. مرور داروهای ضد افسردگی طولانی مدت می تواند بار دارو را کاهش دهد: یک مطالعه کوهورت مشاهده ای آینده نگر. Br J Gen Pract 2012; 62: e773-9.
7 Horowitz MA، Framer A، Hengartner MP، Sørensen A، Taylor D. برآورد خطر ترک داروی ضد افسردگی از بررسی داده های منتشر شده. CNS Drugs 2023; 37: 143-57.
8 لوئیس جی، مارستون ال، دافی ال، و همکاران. حفظ یا قطع داروهای ضد افسردگی در مراقبت های اولیه. N Engl J Med 2021; 385: 1257-67.
9 Cosci F، Chouinard G. سندرم های قطع حاد و مداوم به دنبال قطع داروهای روانگردان. Psychother Psychosom 2020; 89: 283-306.
10 Hengartner MP، Plöderl M. برآوردهای حداقل تفاوت مهم برای ارزیابی اهمیت بالینی داروهای ضد افسردگی در درمان حاد افسردگی متوسط تا شدید. پزشکی مبتنی بر شواهد BMJ 2021؛ منتشر شده آنلاین فوریه DOI:10.1136/bmjebm-2020-111600.
11 Barbui C، Cipriani A، Patel V، Ayuso-Mateos JL، van Ommeren M. اثربخشی داروهای ضد افسردگی و بنزودیازپین ها در افسردگی جزئی: مرور سیستماتیک و متاآنالیز. Br J Psychiatry 2011; 198: 11-6، پیش 1.
12 موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت. افسردگی در بزرگسالان: شناخت و مدیریت (راهنمای NICE 90). لندن: NICE.، 2009 https://www.nice.org.uk/guidance/cg90.
13 کندریک تی. استراتژی برای کاهش استفاده از داروهای ضد افسردگی. Br J Clin Pharmacol 2021; 87: 23-33.
14 موسسه ملی تعالی اجتماعی و مراقبتی. افسردگی در بزرگسالان: درمان و مدیریت | راهنمایی | خوب. 2022; ژوئن منتشر شد. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (دسترسی در 16 ژوئیه 2022).
15 Cuijpers P، Miguel C، Harrer M، و همکاران. رفتار درمانی شناختی در مقابل شرایط کنترل، سایر روان درمانی ها، دارودرمانی ها و درمان ترکیبی افسردگی: یک متاآنالیز جامع شامل 409 کارآزمایی با 52702 بیمار. روانپزشکی جهانی 2023; 22: 105-15.
منافع رقابتی: JD یک روان درمانگر است. یکی از بنیانگذاران شورای روانپزشکی مبتنی بر شواهد؛ و عضو دبیرخانه گروه پارلمانی همه حزبی برای وابستگی به مواد مخدر. او از کتاب های تالیفی و ویرایش شده حق امتیاز دارد. JR رئیس مؤسسه بین المللی ترک داروی روانپزشکی است. SH یکی از افسران گروه پارلمانی همه حزبی برای وابستگی به مواد مخدر است. JM اعلام کرد: کمک هزینه توسعه برنامه تحقیقاتی موسسه ملی بهداشت، مطالعه پیگیری رادار، محقق ارشد، 2022-24. کمک هزینه برنامه تحقیقاتی موسسه ملی بهداشت، کاهش مطالعه کاهش مصرف داروهای ضد افسردگی، همکار محقق، 2017-23; همکار در کارآزمایی RELEASE که توسط صندوق آینده تحقیقات پزشکی در استرالیا تامین می شود. حق امتیاز کتاب های تالیفی و ویرایش شده؛ هزینه های سخنرانی دریافتی از انجمن روانپزشکی آلبرتا، انجمن روانشناسی بریتانیا، دانشگاه شربروک، دانشگاه کیس وسترن رزرو، دانشگاه بازل. رئیس مشترک، شبکه روانپزشکی انتقادی؛ عضو هیئت مدیره غیرانتفاعی شورای روانپزشکی مبتنی بر شواهد. AG یکی از اعضای شورای روانپزشکی مبتنی بر شواهد و عضو دبیرخانه گروه پارلمانی فراتر از قرص ها است. MH یک محقق همکار در کارآزمایی‌های RELEASE و RELEASE+ با بودجه NHMRC و MRFF در استرالیا است که در حال بررسی کاهش حمایت‌شده و هیپربولیک داروهای ضد افسردگی است. یکی از بنیانگذاران Outro Health، یک کلینیک دیجیتال است که هدف آن کمک به افرادی است که می خواهند دیگر مصرف داروهای ضد افسردگی را که دیگر نیازی به آنها ندارند در آمریکای شمالی با استفاده از کاهش باریکه های هذلولی پشتیبانی شده، قطع کنند. برای سخنرانی در مورد توصیف از Trusts NHS، دانشگاه واشنگتن، و دانشگاه آریزونا افتخاری دریافت کرده است. PK عضو پانل دستورالعمل های بالینی NICE است. مدیر مشاور کیندرمن است. از آثار منتشر شده در زمینه سلامت روان حق امتیاز دریافت کرده است. مشاور بالینی بهداشت عمومی انگلستان است. از مؤسسه ملی تحقیقات سلامت، شورای تحقیقات پزشکی، شورای تحقیقات اقتصادی و اجتماعی، Trust Wellcome، هیئت عدالت جوانان برای انگلستان، تراست های مختلف NHS، وزارت بهداشت و مراقبت اجتماعی، کمیسیون اروپا کمک های مالی دریافت کرده است. ، انجمن روانشناسی بریتانیا، و سازمان خوانندگان؛ هزینه های شخصی را از وزارت امور قانون اساسی، مشاور حقوقی، بی بی سی، الجزیره، رسانه های Smoking Gun، GLG Group، True North Productions، شورای شهر وارینگتون، و Compass Pathways دریافت کرده است. RP بودجه تحقیقاتی را از NIHR برای تحقیق در مورد پلی داروسازی و توصیف دریافت می کند. همه نویسندگان دیگر هیچ چیزی برای اعلام ندارند.