فراخوانی برای توسعه مشترک مسیرهایی برای بررسی و مدیریت طولانی COVID

ویراستار عزیز

مشکلات تنفسی در مرحله پس از حاد COVID-19 پیچیده است و باید از دیدگاه بین رشته ای درک شود. هنوز هیچ دستورالعمل توافق شده ای برای بررسی مبتنی بر تصویربرداری از این علائم ناتوان کننده وجود ندارد.

در مرحله حاد COVID-19، مطالعات رادیولوژیکی یک واسکولوپاتی ریوی پروترومبوتیک با التهاب ماکروسکوپی محدود راه‌های هوایی را نشان می‌دهد.[1-4] احتقان عروق ریوی یک یافته بافت شناسی غالب پس از مرگ است و در مناطقی وجود دارد که در توموگرافی کامپیوتری قبل از مرگ (CT) از نظر ماکروسکوپی طبیعی هستند.[5-7] آسیب شناسی زمینه ای بیماری حاد ریه COVID-19 به طور گسترده به دلیل اختلال عملکرد اندوتلیال و ایمونوترومبوز (لخته شدن میکروسکوپی با واسطه التهاب در محل) است.[8-9] CT انرژی دوگانه (DECT) نقایص پرفیوژن مشابه بیماری ترومبوآمبولیک ریوی را به عنوان یک یافته جهانی در بیماران حاد COVID-19 که با علائم تنفسی در بیمارستان بستری شده اند نشان می دهد. این نقایص پرفیوژن نشان دهنده فرآیندهای میکروآنژیوپاتیک است که توسط ایمونوترمبوز هدایت می شود.[10-11] برعکس، یافته های التهاب ماکروسکوپی راه های هوایی با تشخیص COVID-19 حاد ناسازگار است.[2]. بنابراین، مرحله حاد بیماری ریه بخشی از یک بیماری عروقی سیستمیک است، نه یک پنومونی تنفسی معمولی که ممکن است توسط موجودات واسکولوپاتیک پیچیده شود یا نباشد.

در برخی از بیمارانی که در مرحله حاد به شدت تحت تأثیر قرار می گیرند، فیبروز ریه در مراحل پایانی وجود دارد[12,13] مهم است که بدانیم این فیبروز موجودیتی متفاوت از پاتوفیزیولوژی کووید طولانی مدت است و مشکلات تنفسی مداوم را در افرادی که در بیمارستان بستری نشده اند به حساب نمی آورد. در بیمارانی که علائم تنفسی را در سه ماه پس از عفونت حاد تجربه می‌کنند، DECT نقایص پرشدگی شریان ریوی قابل مشاهده (که نشان دهنده ماکروترومبوز است) در 5٪ و نقایص پرفیوژن مداوم (نشان دهنده فرآیندهای میکروترومبوتیک) را در 65٪ نشان می‌دهد.[14] این پدیده به وجود فیبروز ریه بستگی ندارد.

زنون MRI یک ابزار تحقیقاتی است که فرآیندهای پاتولوژیک در ریه های مبتلایان به کووید طولانی مدت را روشن می کند. این مطالعات نشان دهنده شکست در انتقال گاز است. فرآیندهای پاتولوژیک مداوم در محفظه عروق ریوی به جای شکست محفظه مجاری تنفسی واحد تبادل گاز دخیل هستند.[15-18]

پاتوفیزیولوژی کووید طولانی پیچیده است و تصور می‌شود که شامل دیسبیوز، بیماری اندوتلیال، خودایمنی، دیسائوتونومی، پتانسیل ماندگاری ویروسی و میکرولخته‌ها (لخته‌های فیبرینوئید میکروسکوپی در گردش مقاوم به فیبرینولیز) است.[19] میکروسکوپ ویدئویی نادر شدن مویرگی (از دست دادن تراکم مویرگی) را در حفره دهان در شرایط کووید طولانی نشان می دهد. این پدیده نشان دهنده پاسخ ناکافی به تقاضای متابولیک در بافت های محیطی است. این مستقل از شدت بیماری در مرحله حاد است و این نگرانی وجود دارد که غیر قابل برگشت باشد.[20]

در استفاده از اصطلاح «اختلال الگوی تنفسی»، مهم است که پزشکانی که بیماران مبتلا به کووید طولانی را درمان می‌کنند، آگاه باشند که علائم می‌تواند نشان‌دهنده پاتولوژی میکروواسکولار زمینه‌ای ریه باشد که برای تصویربرداری مرسوم مخفی است. اگرچه اقدامات حمایتی و فیزیوتراپی تنفسی ممکن است نقش داشته باشند، مهم است که بدون بررسی بیشتر، مشکلات تنفسی را به “تنفس زدایی” نسبت ندهیم.

در حال حاضر هیچ دستورالعمل تصویربرداری توافق شده ای برای بررسی علائم تنفسی در شرایط کووید طولانی مدت وجود ندارد. مقاله به درستی ارجاع به رادیوگرافی قفسه سینه را برای جستجوی سایر علل علائم پیشنهاد می کند. با این حال، فقدان فیبروز ریوی، بیماری ترومبوآمبولیک ماکروسکوپیک، یا سایر ناهنجاری های پارانشیمی ریه نباید به عنوان شاخصی در نظر گرفته شود که هیچ آسیب شناسی زمینه ای وجود ندارد. در عوض، باید درک کرد که رادیوگرافی ساده برای تشخیص پاتولوژی زمینه‌ای کووید طولانی حساس نیست و سی‌تی آنژیوگرافی ریه، روش تصویربرداری مرسوم برای تشخیص بیماری ترومبوتیک نیز حساس نیست.[14,21] روش های تصویربرداری که قادر به نشان دادن نقص های پرفیوژن هستند به عنوان بهترین تحقیقات در زمینه علائم تنفسی کووید طولانی مدت پیشنهاد می شوند. اینها شامل DECT و اسکن VQ پزشکی هسته ای است.[21]

توسعه مشارکتی بیشتر مسیرهای بالینی برای بهینه سازی بررسی و مدیریت بیماران مبتلا به کووید طولانی مدت مورد نیاز است.

منابع
[1] Lang M، Som A، Carey D، Reid N، Mendoza DP، Flores EJ، و همکاران. تظاهرات عروقی ریوی پنومونی COVID-19. تصویربرداری قلبی رادیولی 2020؛ 2:e200277. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200277

[2] Patel B V.، Arachchillage DJ، Ridge CA، Bianchi P، Doyle JF، Garfield B، و همکاران. آنژیوپاتی ریوی در COVID-19 شدید: مشاهدات فیزیولوژیک، تصویربرداری و هماتولوژیک. Am J Respir Crit Care Med 2020؛ 202:690–9. https://doi.org/10.1164/rccm.202004-1412OC

[3] Ufuk F، Savaş R. ویژگی‌های سی‌تی سی‌تی قفسه سینه در بیماری کروناویروس جدید (COVID-19). Turk J Med Sci 2020؛ 50:664-78. https://doi.org/10.3906/sag-2004-331

[4] Martini K، Blüthgen C، Walter JE، Linh Nguyen-Kim TD، Thienemann F، Frauenfelder T. الگوهای سازماندهی ذات الریه و ریزانفارکت ها به عنوان جایگزینی برای اختلال اندوتلیال و رویدادهای ترومبوآمبولیک میکروآنژیوپاتیک در بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس 20102020202020. . https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0240078

[5] Carsana L، Sonzogni A، Nasr A، Rossi RS، Pellegrinelli A، Zerbi P، و همکاران. یافته‌های پس از مرگ ریوی در یک سری از موارد COVID-19 از شمال ایتالیا: یک مطالعه توصیفی دو مرکزی. Lancet Infect Dis 2020؛ 20:1135-40. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30434-5

[6] Henkel M، Weikert T، Marston K، Schwab N، Sommer G، Haslbauer J، و همکاران. کووید-19 کشنده: همبستگی رادیولوژیک- پاتولوژیک ریه ها. تصویربرداری قلبی رادیو توراک 2020؛ 2. https://doi.org/10.1148/RYCT.2020200406

[7] کیانزاد A، Meijboom LJ، Nossent EJ، Roos E، Schurink B، Bonta PI، و همکاران. COVID-19: ارتباط هیستوپاتولوژیک الگوهای تصویربرداری در توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه. تنفس شناسی 2021؛ 26:869-77. https://doi.org/10.1111/RESP.

[8] Ackermann M، Verleden SE، Kuehnel M، Haverich A، Welte T، Laenger F، و همکاران. اندوتلیالیت عروق ریوی، ترومبوز و آنژیوژنز در کووید-19. N Engl J Med 2020؛ 383:120-8. https://doi.org/10.1056/NEJMOA2015432

[9] Varga Z، Flammer AJ، Steiger P، Haberecker M، Andermatt R، Zinkernagel AS، و همکاران. عفونت سلول های اندوتلیال و اندوتلیوز در COVID-19. The Lancet 2020؛ 395:1417-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5

[10] Ridge CA، Desai SR، Jeyin N، Mahon C، Lother DL، Mirsadraee S، و همکاران. CT آنژیوگرافی ریه با انرژی دوگانه، واسکولوپاتی را در پنومونی شدید کووید-19 کمیت می کند. تصویربرداری قلبی رادیو توراک 2020؛ 2. https://doi.org/10.1148/RYCT.2020200428

[11] Lang M، Som A، Mendoza DP، Flores EJ، Reid N، Carey D، و همکاران. هیپوکسمی مربوط به COVID-19: ناهنجاری های عروقی و پرفیوژن در CT با انرژی دوگانه. Lancet Infect Dis 2020؛ 20:1365-6. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30367-4

[12] هان ایکس، فن وای، الوالید او، لی ان، جیا ایکس، یوان ام، و همکاران. پیگیری شش ماهه یافته های سی تی قفسه سینه پس از پنومونی شدید COVID-19. رادیولوژی 2021؛ 299: E177-86. https://doi.org/10.1148/RADIOL.2021203153

[13] Solomon JJ، Heyman B، Ko JP، Condos R، Lynch DA. CT عوارض ریوی پس از حاد COVID-19. رادیولوژی 2021؛ 301: E383-95. https://doi.org/10.1148/RADIOL.2021211396

[14] Remy-Jardin M، Duthoit L، Perez T، Felloni P، Faivre JB، Fry S، و همکاران. ارزیابی گردش خون شریانی ریوی 3 ماه پس از بستری شدن در بیمارستان برای پنومونی SARS-CoV-2: مطالعه آنژیوگرافی CT با انرژی دوگانه (DECT) در 55 بیمار. EClinicalMedicine 2021؛ 34:100778. https://doi.org/10.1016/J.ECLINM.2021.100778

[15] Saunders LC، Collier GJ، Chan HF، Hughes PJC، Smith LJ، Watson J، و همکاران. ارزیابی عملکرد ریه طولی بیماران بستری با COVID-19 با استفاده از ام آر آی ریه 1H و 129Xe. سینه 2023; 0. https://doi.org/10.1016/J.CHEST.2023.03.024

[16] لی اچ، ژائو ایکس، وانگ ای، لو ایکس، چن اس، دنگ اچ، و همکاران. عملکرد تبادل گاز آسیب دیده ریه بیماران کووید-19 مرخص شده توسط MRI هیپرپلاریزه 129Xe شناسایی شده است. Sci Adv 2021; 7. https://doi.org/10.1126/SCIADV.ABC8180

[17] Grist JT، Chen M، Collier GJ، Raman B، Abueid G، McIntyre A، و همکاران. ناهنجاری‌های MRI 129Xe هیپرپلاریزه در شرکت‌کنندگان مبتلا به تنگی نفس 3 ماه پس از پنومونی COVID-19: نتایج اولیه. رادیولوژی 2021؛ 301: E353-60. https://doi.org/10.1148/RADIOL.2021210033

[18] Matheson AM، McIntosh MJ، Kooner HK، Lee J، Desaigoudar V، Bier E، و همکاران. ناهنجاری های عروقی ریوی و سی تی ام آر آی 129Xe مداوم در افراد علامت دار مبتلا به سندرم پس از حاد COVID-19. رادیولوژی 2022؛ 305:466. https://doi.org/10.1148/RADIOL.220492.

[19] دیویس هی، مک کورکل ال، وگل جی ام، توپول ای جی. کووید طولانی: یافته ها، مکانیسم ها و توصیه های عمده Nat Rev Microbiol 2023؛ 21:133. https://doi.org/10.1038/S41579-022-00846-2.

[20] Osiaevi L، Schutze A، Evers G، Harmening K، Vink H، Kumpers P و همکاران. نادر شدن مداوم مویرگی در سندرم COVID طولانی. آنژیوژنز 2023؛ 26 (1): 53-61. https://doi.org/10.1007/s10456-022-09850-9

[21] Dhawan RT، Gopalan D، Howard L، Vicente A، Park M، Manalan K، و همکاران. فراتر از لخته: تصویربرداری پرفیوژن از عروق ریوی پس از COVID-19. Lancet Respir Med 2021؛ 9:107-16. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30407-0