ویراستار عزیز
با اندوه خبر (1) شما را در مورد خودکشی تاسف بار دو بیمار در حین مراقبت از NHS خواندیم. این یک تراژدی بزرگ برای خانواده هایی است که عزیزان خود را در مراقبت از موسسه بزرگ NHS عزیزمان سپردند. به گفته کمیسیون کیفیت مراقبت (1) “اعتماد نتوانست از حوادث قبلی درس بگیرد، که به طور بالقوه می توانست از این نتایج غم انگیز جلوگیری کند”. از نظر ما تنها راه یادگیری و ایجاد پیشرفت، باز بودن و صادق بودن در برخورد با چنین حوادثی است. ما می‌خواهیم از Trust محلی خود (2) به خاطر بحث آشکار درباره «رویدادهای هرگز» و طرح‌ریزی طرح‌هایی برای رسیدگی به این موضوع که در رسانه‌های محلی پوشش داده شد (3) قدردانی کنیم.
رویداد هرگز به عنوان حوادث جدی تعریف می‌شود که کاملاً قابل پیشگیری هستند، زیرا راهنمایی‌ها یا توصیه‌های ایمنی که موانع محافظتی سیستمیک قوی را فراهم می‌کنند در سطح ملی در دسترس هستند و باید توسط همه ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی اجرا می‌شدند (4). داده های موقت ارائه شده توسط NHS (5) در مورد رویدادهای هرگز نشان می دهد که 345 رویداد در سطح ملی در دوره آوریل 2023 تا فوریه 2024 رخ داده است. روش (74 رویداد) و سپس اشتباه ایمپلنت/پروتز (36). این سه دسته تقریباً 80 درصد از کل رویدادهای شناسایی شده را تشکیل می دهند. این روند در مقایسه با داده‌های دو سال گذشته سازگار است و اگرچه به نظر می‌رسد تعداد کل رویدادهای هرگز در حال کاهش است، تعداد موارد در این 3 دسته برتر در مقایسه با سایر علل رویدادهای هرگز که ظاهر می‌شوند در حال افزایش است. در حال کاهش (6،7).
در اعتماد محلی ما آخرین رویداد هرگز مربوط به یک ضایعه نادرست است که بیوپسی شده است و دومین بار است که این خطا در ماه های اخیر رخ می دهد. این حوادث دارای یک بررسی حادثه ایمنی بیمار (PSII) و همچنین بررسی اقدامات قبلی از جمله بررسی موضوعی کامل برای ارزیابی/مقایسه تفاوت‌ها و شباهت‌ها بین حوادث و به اشتراک گذاشتن یادگیری گسترده‌تر خواهند بود (2). نیازی به بیان و یادآوری این نکته نیست که هدف رویدادهای هرگز صفر است.
طبق اطلاعات ما، نوع رویداد هرگز در سطح اعتماد دیگر توسط NHS از سال 2023 ارائه نمی شود (5). ما تعجب می‌کنیم که چرا چنین است و بر این عقیده هستیم که نوع رویدادهای هرگز توسط اعتماد باید همچنان در حوزه عمومی برای بررسی و پاسخگویی محلی و با روحیه باز بودن و شفافیت در دسترس باشد.
تحقیقات نشان می‌دهد که اکثر خطاهای پزشکی محصول سیستم‌های ضعیف طراحی شده‌اند که خطاهای انسانی قابل پیش‌بینی و قابل پیشگیری را ممکن می‌سازد. توصیه هایی برای بهبود و طراحی مجدد سیستم های مورد استفاده، با تمرکز بر تقویت اجزای سیستم هایی که ایمنی را افزایش می دهند، ارائه شده است (9). این همچنین با ادبیاتی مرتبط است که نشان می‌دهد رویدادهای رایج هرگز، مانند جراحی نادرست محل، می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی با افزایش آگاهی از این رویدادهای رایج هرگز برای متخصصان مراقبت‌های بهداشتی کاهش یابد (10،11).
برای ایمنی بیمار، ضروری است که درس‌های ایمنی بیمار زمانی که رویدادهای هرگز رخ نمی‌دهند، آموخته و به کار گرفته شوند، و این امر به‌ویژه زمانی مهم است که داده‌های بالا را در نظر بگیریم که نشان‌دهنده افزایش سه علت اصلی رویدادهای هرگز نیست. برای سیستم های مراقبت های بهداشتی و پزشکان مهم است که پیشگیری از رویدادهای هرگز را در اولویت قرار دهند، زیرا آنها قابل اجتناب هستند و می توانند به میزان قابل توجهی کاهش یابند. از این رو، NHS باید بیشتر از اخلاق باز بودن و شفافیت برای اطمینان از ایمنی بیمار و کیفیت بالینی استفاده کند.
سارا خالد، کارآموز سال دوم پایه،
لیبی کلسی، کارورز بهداشت عمومی،
استفان گانتر، مدیر بهداشت عمومی،
Padmanabhan Badrinath، مشاور موقت در پزشکی بهداشت عمومی،
اداره بهداشت عمومی، شورای شهر استوک-آن-ترنت، مرکز مدنی، خیابان گلب، استوک-آن-ترنت، ST4 1HH
سلب مسئولیت: نظرات بیان شده در اینجا نظرات حرفه ای نویسندگان است و به هیچ وجه بیانگر نظرات شورای شهر استوک-آن-ترنت نیست.
منابع
1. Dyer C. Teesside Trust به دلیل عدم موفقیت در مراقبت از دو بیمار که بر اثر خودکشی جان خود را از دست داده اند، 200000 پوند جریمه می شود. BMJ 2024; 385: q920.
2. بیمارستان های دانشگاه میدلندز شمالی NHS Trust. هیئت اعتماد (باز). https://www.uhnm.nhs.uk/media/9734/trust-board-open-april-2024.pdf (دسترسی در 01/05/2024)
3. اندروز آر. رویال استوک دستور بررسی گسترده تری در مورد آخرین اشتباهات بیمار را صادر می کند [Internet]. 2024. موجود در: https://www.stokesentinel.co.uk/news/stoke-on-trent-news/royal-stoke-ord… (دسترسی در 01/05/2024)
4. بهبود NHS. خط‌مشی و چارچوب Never Events، بازبینی‌شده در ژانویه ۲۰۱۸. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/11/Revised-Never-Even… (دسترسی در 2024/01/05)
5. NHS انگلستان. داده‌های Provisional Never Events 2023/24: 1 آوریل 2023 – 29 فوریه 2024. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/07/Provisional-public… (دسترسی در 05/01/05 /2024)
6. NHS انگلستان. داده‌های Provisional Never Events 2022/23: 1 آوریل 2022 و 31 مارس 2023. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/05/provisional-public… (دسترسی در 01/05 /2024)
7. NHS انگلستان. انتشار موقت رویدادهای هرگز گزارش شده که بین 1 آوریل 2021 و 31 مارس 2022 رخ داده است. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2022/05/Provisional-public… (دسترسی در 01/ 05/2024)
8. Thiels CA، Lal TM، Nienow JM، Pasupathy KS، Blocker RC، Aho JM، Morgenthaler TI، Cima RR، Hallbeck S، Bingener J. Surgical هرگز عوامل انسانی را یکنواخت نمی کند و در آن نقش دارد. عمل جراحی. 2015; 158 (2): 515-521. https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.03.053
9. Devlin M, Smith A. “هرگز رویدادها”: آیا آنها همیشه با ما خواهند بود؟ بیهوشی 2021; 76(12): 15481. https://doi.org/10.1111/anae.15481
10. عمر I، گراهام Y، Singhal R، Wilson M، Madhok B، Mahawar K. شناسایی مضامین مشترک از داده های هرگز رویدادهای منتشر شده توسط NHS انگلستان. مجله جهانی جراحی. 2021; 45 (3): 697-704. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05867-7
11. Zaslow J، Fortier J، Bowman C، de Gorter R، Tsai E، Desai D، O’Neill P، Mimeault R، Garber G. تعریف مراقبت های بهداشتی هرگز رویدادهایی برای تأثیرگذاری بر تغییر سیستم: پروتکلی برای بررسی سیستماتیک. PLoS ONE. 2022; 17 (12): 1-6. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0279113